Форма уведомления - АО «Нобел АФФ»

Главная
>
О компании
>
Фармаконадзор
>
Форма уведомления

Потребитель
Сотрудник медицинской сферы

Форма уведомления

Ф.И.О.:*

Контактный телефон:*

Возраст:

Пол:

мужской

женский

Введите e-mail

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку):*

№ серии (см. упаковку):

Описание случая побочной реакции / отсутствия эффективности:*

Форма уведомления

Ф.И.О.:*

Контактный телефон:*

Профессиональная принадлежность:

Введите e-mail

Инициалы пациента:*

Возраст:

Пол:

мужской

женский

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку):*

№ серии (см. упаковку):

Описание случая побочной реакции / отсутствия эффективности:*

˄